“住院医师规范化培训教学技能培训团师资培训团”赴美学习报告

                                                                                         诸暨市人民医院神经内科  杨   越

为提高我省住院医师规范化培训师资的教学水平，学习美国住院医师培养的先进理念，根据浙卫国际[2017]124号文件和浙外批[2017]2286号文件，浙江省卫计委组织“公立医院住院医师规划化教学技能培训团”21人于2017年11月5日-11月19日赴美国进行师资培训,学习美国的医学教育，参观医疗机构，并与美国临床师资展开充分的交流。我有幸参加了这一次的培训团。第一周培训在加利福尼亚州的洛杉矶附近，第二周在华盛顿周围。我们先后访问学习了加州大学洛杉矶分校（UCLA）、UCLA里根医疗中心（Ronald Reagan UCLA Medical Center）、箭头医院（Arrowhead Regional Medical Center）、长滩社区大学（Long Beach Community College Lifetime Learning Center）、洛杉矶郡社区诊所协会（Community Clinic Association of Los Angeles County）、乔治华盛顿大学医学院（The George Washington University School of Medicine and Health Sciences）、马里兰大学亚当斯·考利休克创伤中心（University of Maryland R ADAMS COWLEY Shock Trauma Center）、约翰霍普金斯医学中心（The Johns Hopkins Hospital）、斯托达德浸会社区护理家园（Stoddard Baptist Nursing Home）以及JCI国际联合委员会华盛顿办事处（The Joint Commission，D.C.office）、弗吉尼亚州立联邦大学儿童医院（Children Hospital of Richmond,Virginia Commonwealth University）等；学习方式有理论授课、小组讨论、参观、展示、提问等；内容涵盖美国的医学教育体系、住院医师培训与管理体系、美国的医疗卫生政策、电子病历系统、家庭医生管理、社区护理中心、老年看护、JCI相关机构介绍等，现汇报如下：

一、美国医学教育。

1.院校教育

    在美国，报考医学院的考生一般要完成4年大学本科的学习，修完申请医学院必须的科目（Pre-Med）,再通过医学院入学考试MCAT（Medical College Admission Tes），才能申请医学院。首先，申请者需要在MCAT考试中获得很好的成绩；其次，本科平均成绩GPA需要在3.8以上（总分4）；加上个人陈述、推荐信、社区服务经历等等，申请医学院基本是百里挑一，竞争激烈。北美共有不到150所医学院，大部分医学院每年招生人数不到200人，平均在120人左右。医学院学制4年，前2年在医学院学习基础课程，第2年结束要通过USMLE step 1考试，第3-4进入医院上课，通常采用PBL小组化教学（不同学校医学院校教育过程可能略有差异）。这个过程还需完成USMLE step 2 考试（Clinical Knowledge和USMLE Step2 Clinical Skills）。在第三年的时候就需要通过国家的统一系统进行住院医师项目的Match申请（部分特别优秀的有pre-match也就是相当于国内的保送）。

2.毕业后教育

2.1概况

完成医学院学习后，医学生结合自己的兴趣爱好和实际情况，申请教学医院的相关学科进行住院医师培训。美国的住院医师和中国有着根本的不同，在中国大多数省份，医学生毕业后即可找工作，到医院开始工作同时接受住院医师培训，职位相对固定，工作数年后晋升主治医师。而在美国，住院医师是一个临时接受培训的职位,相当于目前国内住培的社会人（类似上海的住培体系）。所有的医学生必须接受3年或以上的培训，完成住院医师培训后，根据自己的兴趣申请去医院独立从事临床工作。

全美大约有6500所医院，其中约1700医院是住院医师培训基地。每年5月，由毕业后教育联合委员会召集会议，并由医学教育委员会认可，确定下一年度住院医师培训计划，汇编成住院医师培训计划指南（Directory of Residency Training Programs），向全美及国外医学毕业生提供住院医师培训职位。大致过程如下：住院医师填报志愿申请，包括个人陈述、大学成绩、USMLE step 1 和2 的成绩、推荐信等一系列文件，每年7-8月开始申请，并由医院遴选优秀的医学生组织面试进行排名，递交National Resident Matching Program, 最终由系统进行配对，这一过程就是传说中的MATCH。据统计，平均每名医学生要向20多家医院提供住院医师申请，而收到面试的概率仅为几个，而面试这个环节在最终能否录取非常重要，美国医学生大多能MATCH上，外国医学生相对较难，主要存在成绩、语言、和外国学位是否认可等因素。美国一般每年提供25000个住院医师职位，美国每年约有19000名医学生毕业，剩下6000名可供外国人申请。外国医学生要和美国学生一样申请，另外要加试临床技能（因为在美国考试，客观上部分限制了外国医学生的考试）。

住院医师培训阶段第一年为实习医师，完成第一年培训后参加USMLE step 3考试，通过后拿到州政府的医师执照（有一些处方权）。实习一年后，如果不喜欢这个专业可以更换，前提是你追求的医院和专业要你，而且要从头做起。至于住院医师的工作时间，以前实行24小时住院制（老美认为8小时无法连续观察疾病的变化），AMA目前规定一周住院医师工作不超过80小时，但是第一第二年的住院医师仍然需要隔1-2天值一个类似我们没有休息的on call，高年资一点儿的略微好一些，2-3天值个班，等到有做到chief resident的，就值二线，平均的工作时间是10-14小时负责制，没有周六周日，值班轮休，每天基本是早晨7点半到晚上10点半都是用于临床。住院医师很辛苦，即使他们有思想准备 ，但仍然有极少数的医师吃不了这种苦，常常不能胜任。对于这些住院医师，如果考虑是由于身体或心理疾病造成的，会被建议休息并接受治疗。但是，治病休息所耽误的时间还是要补回去的。住院医师培训结束后，他们可以选择比较好的工作单位，也可以直接私人开业，当然可以进入感兴趣的专科进一步培训，并通过BOARD考试，成为专科的attending,成为独立处理医疗状况的负责人；而从开始参加专科医师培训直至通过BOARD考试这一中间则过程称为fellowship。

综上所述，总结一下美国医生高中毕业后要经历的国家统一考试：大学入学考试SAT、医学院入学考试MCAT、USMLE step 1、 USMLE step 2、USMLE step 3、专科医师BOARD考试。在美国，成为一名合格的医生的确很不容易。

2.2美国住院医师六大核心能力：

（1）医学知识（Medical knowledge）：作为一名医生就要具备的各种知识。临床问题能进行探索性和分析性思考，熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践。

（2）临床能力（Patient Care and Procedural Skills）：对病人在有爱心，合理及有效诊治条件下，住院医师必须要熟练掌握本科理论（病史采集、鉴别诊断、治疗方案及实施等）及技能。
（3）基于实践的学习与提高（Practice-based Learning and Improvement)：其中包括自我评价、制定个人短期和长期目标、及实现每一目标的方法的能力。应用循证医学改善自己的临床能力。
（4）人际关系与和沟通技巧（Interpersonal and Communication Skills）：注重医患之间、医护之间的沟通，真诚表达，平等对待，团队合作，加强领导能力的培养。
（5）职业素质（Professionalism）：准时不迟到，着装整洁，能以尊敬、同情、诚实的态度对待病人，做事严谨，能放弃个人利益，满足病人和社会需求。
（6）以系统为基础的临床实践（Systems-based Practice)：是否适应在各种不同的医疗环境中工作并能及时有效的调动病人所需的各种资源等。

2.3经费保障

一般政府会给教学医院每名住院医师每年10万美元，一部分用于发薪水，一部分用于支付保险、培训费用、参加会议等，住院医师每年拿到5万美元，除去税金，到手估计每月3000美元左右，基本维持生活。完成住培后，内科医生或家庭医生年收入一般十几万美元，专科医生稍高，普外科医师一般第一年20万美元左右。如果完成了专科训练，薪水则从几十到几百万不等。

2.4住院医师培训基地评估

基地评估委员会（Institutional Review Committee）负责美国住院医师基地评估和认证。新增培训基地需要首先网上申请机构认证，每个专业基地申请资质认证中对专业基地主任用于住院医师培训的工作时间都有具体的要求。培训基地和专业基地每年都要进行自评，然后网上递交资料。每10年ACGME会雇用并组织认证专家（ Accreditation Field Representatives）进行实地评估。

2.5 师资培训

   此次行程，最重要的一项是关于师资培训的，在交流学习中，惊讶的发现，美国没有专门的师资培训，带教在教学医院都有要求，当然更多的是凭借attending的教学兴趣。他们的教学能力在住院医师阶段就已经培养，因为在住院医师阶段，高年级的住院医师就要负责低年级住院医师的指导，而且经过住院总医师的临床管理和教学锻炼，他们已经具备了教学应具备的能力。而我国带教的教学能力大多在继续教育阶段（而不是毕业后教育阶段）逐步培养。

通过STEP1+2和MATCH，再筛选能力后的优秀医学生，住院医师培训完通过STEP3后，在就业时候多数的住院医去各大医院或者自己开业了，相对经济收入更好，而那些对于教学更有兴趣、热爱教学的人则会选择留校在教学医院任教，他们在训练中把自己老师所学到的东西原原本本的一代代传授下去，他们的角色定位里，“我就是应该要好好教学生了”。其实在教育中，老师是很重要的一环，具备知识是一回事，但是教学需要有良好的表达能力和沟通交流能力，有这样的一批老师，也是美国医学教育趋向成熟的重要因素。“学以敩（xiao，效）为敎，以见为觉”，美国人在医学教育中更多见的是启发式的教学（“书是根据疾病来写的，疾病不是跟着书来得的”），对于老师和学生来说，都需要不断的更新自己，继续教育（CME）也是很普遍的，医生之间的交流讨论，自我学习，各种形式的教学活动，言传身教会更好一点，相比国内，相当一部分的老师只有查房而没有教学，导致教学的效果大打折扣。小医生的成长很多时候就是一个经验积累的过程，老师的指点到不到位差别很大，往往有时候，就是那么一句话，就有点石成金的效果。

3. 继续教育

   美国继续医学教育质量由ACCME认证（Accreditation Council for Continuing Medical Education）。医师取得BOARD资格后每十年要重新考试认证，并每年完成一定的学分。

二、其他

1、美国的医疗卫生政策

从1979年至2006年来看，英国、加拿大、德国、法国等11个发达国家每年的财政支出与民众的寿命延长均呈平稳增加，说明财政投入所得的健康收益较好，但是美国的投入产出比却是一路飙升，这是值得深思的一个问题。虽然美国卫生领域投入逐年增多，但医疗费用高、医疗资源不公平、偏斜激励、碎片化医疗服务四大问题依然存在。因此，目前美国从提高卫生经济价值、提供卓越的临床服务、以病人为中心的服务理念和医疗卫生市场的革新4个方面努力解决上述问题。近些年，纳米技术、人工智能、3D打印、虚拟仿真、网络安全、人机对话和自然语言处理7大颠覆性医疗技术革新给医疗市场带来的巨大变化。

2.初级医疗服务

我们通过了解洛杉矶郡社区诊所协会来探索他们的初级医疗服务，该协会为63家诊所包括3000余个office提供初级医疗服务支持，服务覆盖人口达到150万，协会主要通过制定不同的政策和宣传企划吸引医务人员去社区服务，并给予会员制的医疗行业人员作不同的培训。总体感觉美国和国内面临的形势类似，多数医生由于经济因素、社会地位等因素不愿意去基层卫生服务组织，社区卫生服务中心缺口很大，由此当地诊所协会采取各种手段来吸引医疗人员，包括招聘PA（医生助手）和各种不同级别的护理人员，建立“人才房”，承担一些住院医师的轮转任务等来缓解人才缺口的问题。协会还提供不同层次需求的培训，培训的内容包括政策宣传和外联服务、创伤处置、应急处置（诸如地震、枪击等突发事件的处理应对）、沟通技巧、个人领导力、HIT医疗信息安全等，他们往往提前给会员发放问卷调查了解实际需求，并在之后的培训中介绍成功的经验和新的医疗模式，每年还举办一个面向加州地区的大型医师研讨会

三、举例说明美国的规培过程。

弗吉尼亚大学（University of Virginia，缩写：UVA, UVa或Virginia）的医学部儿童医院：

1、每年16位住院医师(2000人申请，interview200+人，最后match16人)。住院医师轮转期间有三个阶段：第一年作为初学者，以理论学习为主；第二年作为管理者，可做初步的判断与决策；第三年，角色转换成老师，照顾病人之外，还需要向新来的住院医师提供帮助，承担部分教学工作。目前，医院共有11位主教医师（类似于国内的导师），每人带4-5个学员，每年与带教的学生面对面交流4-5次，并对学院的学习情况进行了解与评估，通常根据六大能力进行打分。

2、每个科室都会设置10个里程碑式的问题来评估学员在轮转过程中的整体情况，如接诊能力、是否遵守临床指南、管理的病人数量是否满足要求，病历书写是否规范，儿童满意度等等。每周星期二会组织进行2-3小时的院内教学活动，邀请医生、专科医生、高级护士进行教学讲课，传授医学理论或诊疗相关内容，住院医活动参加率纳入考核并记录在系统中。

3、主教老师每年的九月份对带教学员进行打分与评价，并给予改进建议，来帮助评估提高住院医师的能力。若通过评价发现住院医师在某个科室能力相对缺乏，医院会对住院医师提供额外培训资源，帮助其提高。如果通过评级数据发现这个科室所有住院医师能力都欠缺，那就要找科室原因，是否是教学方法欠佳还是科室管理能力不足。

4、住培管理部门将从不同角度来设置六大能力问题，通过日常观察以及问题的回答情况来做综合评估。每年两次评估学员，所有学员完成后，10人评估组会有一个总体平衡，达到4分毕业，不达到4分不予以毕业，会给予淘汰处理。由于参与规培的主教老师会耗费大量的时间与精力在教学和评估上，医院会额外给予适当补贴。带教准入机制又与国内不同，在美国，只要医生达到主治医师级别，对教学感兴趣，那么他就有资格进行带教。

     关于教学的几点思考：

1、与美国的医学教育相比，我们用几十年的时间，跨越了美国医学教育发展的200余年的三个阶段，但更多是在组织形式上，而氛围、文化和人才的积淀和培养需要时间，例如：师资带教的意识和氛围一定程度上难以速成；医院各管理部门对住培工作的理解，需要时间磨合；如何将住培纳入医院医学人才建设的总体规划而非简单的科教体系，需要意识形态的不断提升和统一，住培不仅仅是对住院医师的培养，更是医院和医学教育体系的再塑造和再成长，同样需要时间。也许住培路上一些刻意的等待是必要的，可能意味着更大收获。

2、美国的住培带教实施中，没有刻意将实习学生和住院医师分开，而是由带教老师根据不同层次学生的学习需求来实施教学，这可能更符合教学的客观现实状态，有助于提高教学效率。也许可以借鉴，而不必刻意从课程表上区分实习生和住培生。

3. 美国的住培生评价与考核，更尊重指导老师的意见，体现了专业和医院的差异化特征。也许可以借鉴，鼓励学科制定特色化的考核方案。而不是简单的用360度等量表测评。

未来，随着医教协同的大趋势逐步成形，如果真的实现医学院校一本招生，也许我们能够从医学生入学的源头上提升医学人才的素质起点，随着医学人才多元化培养，医学教育文化的不断积淀，将真正形成三阶段协同的医学教育体系，中国医生的培养高标准、同质化才能水到渠成！